精英教育的理想和實踐如何在規培時代重新破土而出👨🏿🌾？繁蕪的從醫路徑如何重新規劃？學製改革如何突破傳統的製度框架🧈🧗🏼♀️？一系列的現實問題對我國的醫學教育提出了挑戰。
“在美式快餐店，廚師執行相同的製作標準，每家分店薯條和漢堡都是一個味道。而在中餐館裏👣，一道簡單的酸辣土豆絲，每家的味道都不同🔢。”如今，每當被問到中美醫療差距為何如此之大時，32歲的醫學博士饒謙毅都會打這個比方。依靠標準化的規範化住院醫師培訓製度，美國建立起了高效同質的醫療系統🚣🏽♂️⏱，而這正是中國所缺乏的。
今年年初🚣，以標準化為訴求的住院醫師規範化培訓開始在全國範圍內試水。這意味著，今後醫學專業學生畢業後必須在以三甲醫院為主的培訓基地先接受為期3年的規範化培訓，考核通過後才能行醫𓀔。以“5+3”為代表的醫學教育模式將終結多學製並存的割據時代。
改革箭在弦上，一些更為尖銳的問題也被擺上了臺面。精英教育的理想和實踐如何在規培時代重新破土而出🙍？繁蕪的從醫路徑如何重新規劃？學製改革如何突破傳統的製度框架🧚🏽♂️？一系列的現實問題對我國的醫學教育提出了挑戰。
無處安放的“精英”——規培能否紮緊“廣種薄收”的口袋？
中國醫科大學畢業生王天達第一次感覺自己是在孤軍奮戰🔈，他粗略地算了算，大學同學中“棄醫”的比例已經超過了1/3。就在幾周前🕵🏽♂️，他大學的兩個室友選擇離開醫療崗位，投向了醫藥公司的懷抱👨👦。
更加糟糕的是👩🏻🦯➡️⚪️，如今“棄醫”的困惑已不僅是王天達心頭的一塊愁雲，還如霧霾般籠罩著醫學教育的天空👨🏿🏭💂🏿♀️。據媒體報道，全國每年招錄的50多萬名醫學生中，只有1/6的人穿上了白大褂👜。
毫無疑問♘，醫學教育應該走精英教育模式，但對王天達來說，如今的醫學教育跟精英主義絲毫沾不上邊🤸🏻♀️，大體量的班級和松散的培養模式👩🏿🦳，以及醫療行業惡劣的醫患環境和微薄的薪水。現實的交困不斷擠壓著他對醫學的想象。
用最豐沛的經費🤌🏼、最聰明的大腦研究世界上最精密的“儀器”——人體🤽♀️，這便是醫學教育。但是，罔顧醫學教育特殊性的撥款機製卻困住了醫學教育精英化的步伐🙆🏽♂️。
“擴招是中國醫學院的生存之道。”一位醫學教育專家在一次座談會時說。這句話既有斥責之意，也充滿了無奈🤷🏽♀️。盡管中央本級財政給醫學教育生的生均撥款，近年來已經大幅提高🦵🏽，2011年就達到1.4萬元⚠。但是，對於培養一名醫生來說，這樣的投入還是太少了🍧。
在整體投入不足的情況下，許多醫學院為了生存只能選擇擴招。而硬幣的另一面則是🏚，盤子做大後👨👩👧👧，不僅攤薄了在每個學生身上的投入，也使有限的醫療教育資源在每個學生身上的“精耕細作”變得難以為繼。
年愈古稀的吉林大學教授遲寶榮已經做了40多年的內科醫生，在她手中康復的患者不計其數。身為政協委員的她在兩會多次就醫學教育建言，在她眼裏，如今的醫學教育“病”得不輕🦹🏿♂️。
“1961年，我上大學時活體解剖還是兩個人對著一具標本🆚，後來就變成了四五個人的小組👮🏽♂️，再後來，老師操作，班級觀摩。現在學生們只能透過多媒體裏模擬影像找手感。這樣臨床能力從哪裏來？”遲寶榮不無憂慮地說。
“是時候將醫療教育‘廣種薄收’的口袋紮紮緊了。”聽說要建立國家住院醫師規範化培訓製度，多年從事醫學教育的中國工程院院士巴德年非常欣喜。在他看來💆🏼♀️，“國標”培訓基地的建立是在將“廣種”落下的課補上。
在三甲醫院建基地，猶如築起一座座醫療高地。在醫學院階段被撕開的“口子”🕜，在這裏被重新紮緊。巴德年將“規陪”比喻為高水準的流水線，生產出標準化、高規格的醫生🤜🏽。然後再“分銷”到三甲✏️☃️、縣級、社區醫院。“用教育圈的術語👰🏿，這叫高位均衡。”
“幹細胞”成了“幹”細胞——規培如何修補“八年製”？
想讓醫學教育的“精英夢”照進現實，似乎還有很長的路要走🫁👨🏻🚀。但是，在一片貧瘠中🧑🧑🧒🧒，也並非沒有一抹綠色。
“拿著北大的錄取通知書入學🤦🏽♀️，領著清華的畢業證畢業✍🏽。”說起自己的出身🚰，今年32歲的外科醫生駱以翔（化名）不免有些得意🫂。但最令他自豪的還是自己真正的母校——北京協和醫學院🐥，從協和八年製畢業後🌬，這個頭銜就像是他的一張金字名片，只要一遞出去🌒，別人立刻會對他另眼相看🫱🏽。
2000年，駱以翔以高分被協和錄取🈵。這所醫學院有讓他著迷的理由🤴🏿：亞洲最大的醫學圖書館，病種最多、保存最全的病歷資料，國際知名的教授，當然也有只需8年就能拿到博士學位的誘惑。
在遲寶榮看來，八年製設計的初衷是利用學位政策吸引最優秀人才進入醫學行業，“8年拿到博士學位不僅節省了3年的時間成本🌷，而且還省去了兩次考試，這個誘惑是很大的。”
在一些醫學教育專家眼裏，八年製目標是在培養“幹細胞”🤽🏼♂️，而不僅是好醫生。醫學界稱“幹細胞”為萬能細胞💒，因為它具備再生各種器官的潛質🚵🏽♀️。在八年製培養的這群“幹細胞”中，未來應該誕生出醫學科學家🦹🏼、公共衛生政策專家等整個醫療行業方面的領軍人才。
但是🎅🤸♀️，理想和現實有多遠呢？盡管現在已經有16所高校開始招收八年製醫學專業學生🤛🏻，但目前教育衛生部門並沒有出臺相對統一的人才培養標準👩🏽🍼。沒用統一的標準🚂、缺乏統一的質量控製體系的八年製，基本上是醫學院“自己搭臺🧑🏻🎤，自己唱戲”。批評聲和改革聲也是此起彼伏。
這其中被人詬病最多的還是臨床基本技能的不足。一些八年製的“幹細胞”非但沒有扛起未來醫學改革的大旗👨🦽➡️🙇🏻，反而栽在了最基本的臨床實踐上🎼，“幹細胞”變成了幹癟的細胞。
在45歲的神經外科醫生靳有強的眼中，八年製這個曾經的“神話”如今已風光不在。說起當年醫院引進一個八年製博士的情形🏚，他嘖嘖稱奇：“當時真像挖到了一個寶貝，無論從職稱評定還是福利待遇都是一路亮綠燈👷🏽♂️，一名27歲的博士剛畢業💩，第二年就給了副教授。可是學歷不能代替臨床啊🤙🏼，很快✊🏻，醫院發現這個副教授居然不會做闌尾炎手術🏮。此後他一直高不成低不就，快10年了，也沒有什麽起色，還是副教授。”
靳有強認為🫲，八年製本質上是模仿美國的醫學教育模式，“只是模仿了前半段的院校教育，忽略了畢業後教育的延續，就出現了南橘北枳的尷尬🙋🏽♀️🙇🏻♂️。”在美國，醫學生經過8年拿到MD（醫學博士）後💁🏻♀️，還要經過3至4年的臨床專業訓練才能達到獨立執業要求。
這8年到底應該怎麽切？在遲寶榮看來，這一刀落在哪裏折射出了人才培養思維的重大差異💉。一些醫學院采用的是“3+5”的培養模式🛅，即在基礎性學科裏學習3年，真正進入到醫學學科體系之中的時間只有5年🟨。
復旦大學副校長桂永浩認為✸，目前八年製面臨的問題“不是停廢之爭🙅🏻，而是轉型之別”。
“八年製要向規培的‘5+3’靠攏。”遲寶榮同時指出，這種靠攏並非與臨床專業碩士一樣和規培的並軌🤛🏼，兩者存在一個重要的差別是☘️，“五年製畢業後是以行業人的身份通過遴選進入規培基地，而八年製則是通過考核🏯，這種考核既能保證人才培養的高標準🤸🏿，又不至於消解八年製的政策吸引力，總體上也不會破壞一貫製的連貫性。
畢業後教育之困——規培能否捅破“玻璃天花板”⛸？
在中國，走上手術臺的標準路徑是什麽？這是一個沒有標準答案的問題。三年製、五年製、七年製和八年製等多種學製學位並存的現實，折射和勾勒出中國式從醫之路淩亂的線條。
“條條大路通羅馬”，用這句話來概括李文君和畢鋒的行醫之路，顯得既貼切又無奈🧖♀️。
7年前從考研大潮中拼殺出來📦，擠上獨木橋的李文君曾為自己的選擇感到慶幸，為此他還推掉了一所醫院的邀約。與此同時，他的室友畢鋒站上手術臺🧑🏽⚕️，拿起手術刀。一個北上讀研，一個南下行醫🫶🏻，他們似乎離自己的夢想都很近。
但事情並沒有按照李文君想的方向發展。研究生階段📑，李文君大部分時間都被科研搶走了🥫，“整天泡在實驗室👍🏽，幫老師做課題❎📀。真是一入侯門深似海🧑🏽🦲。”李文君說。
7年之後，李文君和畢鋒在同一家醫院共事🧜♀️，只不過，博士畢業的李文君是作為住院醫師在基地醫院接受一年的“規培”，而此時的畢鋒已經升任了這家醫院的主治醫師。
“以前是同學，現在成了師徒🐞。”李文君覺得挺諷刺的🏄🏽♀️。倒不是出於妒忌，而是他實在想不明白，“臨床專業碩士學位不就是重臨床嗎？為何博士都畢業了還不能直接上手🚵🏻♂️，還要參加規培💁。”在相同的時間成本下，原本筆直的獨木橋為啥變成了彎路🥫？李文君的問題戳中了臨床型專業研究生培養的痛點。
“科學碩士不會搞科研，臨床碩士不會做臨床。”曾益新院士認為，“臨床碩士要幫老師做課題，無暇臨床。科學碩士老想搞臨床，荒廢了科研👩🏼🏭。”這樣的不守本分讓醫學研究生教育跑偏了。
實際上👩👧👧，臨床醫學專業學位研究生培養在很多專家看來，從基因上就決定了其失敗的命運，盡管臨床型研究生掛著臨床兩字🧔🏿♀️，但醫學院校不同程度沿用科學學位方式培養專業學位研究生，即“重科研輕臨床、重論文輕技能”，導致畢業研究生臨床技能難以勝任崗位實際需求⛹🏿♂️。
“什麽時候基金、課題、論文的‘緊箍咒’從臨床型碩士的頭上摘下來，臨床專業學位的春天才會來到。”中國醫學科學院腫瘤醫院神經外科的住院醫師劉昂斯說。
李文君的疑問折射的是更深層的問題，醫學教育和畢業後教育之間，存在著一塊“玻璃天花板”。
在傳統的醫學教育版圖中🧑🏿，醫學院校以學校圍墻為界🧘🏻，從入口到出口，少則3年，多則8年➖，形成了一個相對封閉的教育生態。這和進入醫院階段的畢業後教育格格不入。院校教育和畢業後教育☀️，由教育部門和衛生部門分段管理，政策時常打架🗡。
貴陽醫學院院長何誌旭稱，國家規培製度的建立是醫學院校教育和畢業後教育的“一次偉大握手”，而其偉大之處在於，通過對學位銜接的政策設計，讓原來在不同跑道上的專業學位教育和規範化培訓並軌運行💅🏼。《指導意見》指出📳，取得住院醫師規範化培訓合格證書並符合國家學位要求的🥺，可授予醫學碩士專業學位🧑🏻🦱。
醫學生實習深陷法律之困——規培能否解開醫學實習的“鐐銬”𓀀？
“見習期間被病人要求回避，被手術室護士擋在門外不讓進🔮，連上臺拉鉤（一種基本的手術操作）都不讓。”大五學生柏宇康吐槽自己的畢業見習是“只準看不準摸”的培訓。
缺乏臨床實訓，如今已不是臨床專業碩士的疑難雜症，而是各學製醫學教育的常見病。這背後折射出的是醫學院校教育和行業教育的深層矛盾。
1999年5月🐛，我國正式施行《執業醫師法》，規定“未經醫師註冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動”。醫學生在獲得醫學學士學位後，必須在臨床工作一年才能夠參加國家統一舉行的執業醫師資格考試，獲執業醫師資格後才有臨床處方權。
桂永浩說👩🏽🏭：“由於沒有處方權，不可獨立處置病人和進行手術🪫，這是導致臨床醫學專業學生的臨床能力訓練難以進行的主要原因。”
《執業醫師法》出臺後☑️，幾所醫學院校的校長到全國人大上訪，希望能夠修改法律，承認高等醫學教育臨床階段的特殊性和合法狀態。
這並非難事，遲寶榮說：“只需要在法律上為高等醫學教育開一道口子，把臨床學習階段放進來🕵️♀️，建立學習行醫製度，規定學生在上級醫師的指導下，遵循各種各樣的醫療規範的前提下，可以進行臨床實踐，這個問題就迎刃而解了。”但是，15年過去了，呼籲聲此起彼伏🤾♀️，但這道口子始終沒有開🧔♀️。
《執業醫師法》給醫學教育雙腳套上了一對“鐐銬”，一些醫生出於職業責任感，冒著風險帶教學生，進行極為有限的臨床實踐訓練。“因為最後簽字的是你🚵🏻，所以責任在你身上。但如果你不讓他上手術臺，將來等他上手術臺了，救人的刀就可能成為殺人的刀”。這樣的兩難困境🫶🏽，一直困擾著醫生🤹🏽。
要解開綁在醫學實踐腿上的“鐐銬”，國家住院醫師規範化培訓是一把難得的鑰匙。它不僅將長久困擾著醫學實踐與職業醫師製度的“割裂一年”融化在規培的3年之中，而且通過3年的通科大輪轉將住院醫師的臨床技能夯得更實。
盡管如此，規培製度要真正擔任起拯救被行業製度戕傷的醫學實踐的使命，還需要跨過一道現實的坎——規培基地要有足夠的盤子☕️，接住每年洶湧而出的畢業生。盡管每一所規培基地在入口處要有質量控製🧛♂️，但是從整個畢業後教育的版圖來看✧，這應該是一個有梯度的、自洽的人才培養系統。總之一句話🧿，既要控製質量，又要保證流量，從製度到現實，還有很長一段路要走。（記者 劉博智 李小偉 實習生 高盈）
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部分國家住院醫師培訓製度簡介
美國：高門檻，嚴要求 美國住院醫師的準入門檻較高，其住院醫師的培訓內容包括醫療、教學和科研3個部分。住院醫師在培訓期間需要參與大量的臨床實踐工作，要進行通科大輪轉。培訓期間都必須選修指定的課程，並完成一定量的授課任務。
古巴：與服務基層結合 古巴的醫學院校畢業生參加全國統一考試，通過者即有行醫資格🙅🏿。醫學畢業生必須到基層醫療衛生單位工作3年，接受全科醫學訓練😉。若想成為其他專業的專科醫師😔🫷🏻，還需接受3至4年的培訓。
德國：嚴格實行淘汰製 德國醫學院的學製為6年🏊🏽♀️，所有在校學生除參加本校的考試外，還必須參加3個階段的國家醫師資格統一考試🏆，嚴格實行淘汰製。凡通過3個階段國家醫師資格考試的學生☝🏽，畢業時授予醫學碩士學位🥾🔞。此時📌，畢業生即獲得醫師稱號。（新聞來源：中國教育報）
